Приказ о приеме №____________
От_____________
Учетный номер №________
«__»______________20__г.

Директору
МКОУ «Краснооктябрьская СШ » Палласовского
муниципального района Волгоградской области
Ушаковой И.В.
от (ФИО полностью)
__________________________________________
проживающей (его) по адресу:
__________________________________________
__________________________________________
Паспортные данные: серия____№_____________
Выдан_____________________________________
__________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в ____класс моего ребенка
Фамилия ______________________Имя_________________________________Отчество ___________________
Дата рождения (полностью)_______________________________________________________________________
Адрес по прописке_______________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания___________________________________________________________________
Гражданство____________________________________________________________________________________
Место рождения _________________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях)
Мать (ФИО полностью)___________________________________________________________________________
место работы ______________________должность ________________телефон _____________________________
Адрес по прописке________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания____________________________________________________________________
Отец (ФИО полностью)____________________________________________________________________________
место работы ______________________должность ________________телефон _____________________________
Адрес по прописке________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания____________________________________________________________________
С Уставом, аккредитацией, образовательной программой, лицензией на право ведения образовательной деятельности,
свидетельством государственной регистрации, основными образовательными программами, реализуемыми
Учреждением, и другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса МКОУ
«Краснооктябрьская СШ»
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие
МКОУ «Краснооктябрьская СШ» на использование фотографий с изображением моего ребенка и обработку моих и
моего ребенка персональных данных, передачу их в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в
государственные и муниципальные органы (официальные сайты Комитета по образованию и науки Волгоградской
области, Комитета по образованию Палласовского муниципального района Волгоградской области, МКОУ
«Краснооктябрьская СШ», ЕИС ВО «Сетевой город. Образование»), СМИ и долгосрочное использование в целях
предоставления образовательной услуги согласно действующего законодательства. Настоящее согласие может быть
отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.
Отметка о сдаче документов:
1.Ксерокопия свидетельства о рождении__________
2.Ксерокопия СНИЛС_________
3.Медицинская справка________
4.Свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства_________
5.Личное дело обучающегося(2-9 класс)____________
Дата подачи заявления: «_____» __________________ 20_______ г.
_________________________
___________________________
(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)